Don:
De nacionalidad:
Identificado con:
Domiciliado en:
Doña:
Domiciliada en:
De conformidad con lo señalado en el artículo 111 del Código de los Niños y Adolescentes, ley N°27337, autorizan el viaje de su(s) menor(es) hijo(s)
De:
A:
Observaciones:
Los comparecientes leen este documento, declaran que asumen todas las responsabilidades que dé el examen, se ratifican en su contenido y lo firman en mi presencia, en la fecha:
Lima,
